举报违法违规使用医保基金

最高奖励20万元

(资料图片)

为进一步维护医保基金安全，动员社会力量参与医保基金监管，鼓励举报违法违规使用医保基金行为，大连市医疗保障局 大连市财政局联合转发《辽宁省医保局 辽宁省财政厅关于印发

一、予以奖励的条件

有明确的被举报对象和具体违法违规线索，并提供了有效证据；举报的主要事实、证据事先未被医保部门掌握；被举报行为已造成医保基金损失并查证属实；举报人愿意得到举报奖励，并提供相关真实有效信息；其他依法依规应予以奖励的必备条件。

二、不予奖励的情形

举报人为医疗保障部门工作人员或者受医疗保障部门委托履行基金监管职责的第三方机构工作人员；违法违规使用医疗保障基金行为人主动供述本人及其他同案人员的违法违规事实，或者在被调查处理期间检举揭发其他违法违规行为；医疗保障行政部门对举报事项作出处理决定前，举报人主动撤回举报；举报人身份无法确认或者无法与举报人取得联系；举报前，相关违法违规使用医疗保障基金行为已进入诉讼、仲裁等法定程序；其他依法依规不予奖励的情形。

三、举报电话

四、重点违法违规行为

根据《国家医保局 最高人民检察院 公安部 财政部 国家卫生健康委关于开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作的通知》（医保发〔2023〕15号），定点机构重点违法违规行为主要有：

（一）定点医疗机构

1.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药等套取医保资金；

2.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；

3.虚构医药服务项目；

4.分解住院、挂床住院；

5.不执行实名就医和购药管理规定，不核验参保人员医疗保障凭证；

6.重复收费、超标准收费、分解项目收费；

7.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

8.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

9.其他骗取医保基金支出的行为。

（二）定点药店

1.串换药品，将不属于医保基金支付的药品、医用耗材、医疗器械等，或以日用品、保健品以及其它商品串换为医保基金可支付的药品、医用耗材、医疗器械进行销售，并纳入医保基金结算;

2.伪造、变造处方或无处方向参保人销售须凭处方购买的药品、医用耗材、医疗器械等，并纳入医保基金结算；

3.超医保限定支付条件和范围向参保人销售药品、医用耗材、医疗器械等，并纳入医保基金结算；

4.不严格执行实名购药管理规定，不核验参保人医疗保障凭证，或明知购买人所持系冒用、盗用他人的，或伪造、变造的医保凭证（社保卡），仍向其销售药品、医用耗材、医疗器械等，并纳入医保基金结算；

5.与购买人串通勾结，利用参保人医疗保障凭证（社保卡）采取空刷，或以现金退付，或通过银行卡、微信、支付宝等支付手段进行兑换支付，骗取医保基金结算；

6.为非定点零售药店、中止医保协议期间的定点零售药店进行医保费用结算；

7.其他骗取医保基金支出的行为。

（三）参保人员

1.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料骗取医保基金支出；

2.将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；

3.利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益；

4.其他骗取医保基金支出的行为。

（四）职业骗保团伙

1.违反医保政策，帮助非参保人员虚构劳动关系等享受医疗保障待遇条件，或提供虚假证明材料如鉴定意见等骗取医保资格；

2.非法收取参保人员医保卡或医疗保险证件到定点医疗服务机构刷卡结付相关费用或套现；

3.协助医院组织参保人员到医院办理虚假住院、挂床住院；

4.其他骗取医疗保障基金支出的行为。

（五）异地就医过程中容易发生的违法违规行为

1.定点医疗机构对异地就医患者过度检查、过度诊疗；

2.定点医疗机构利用异地就医患者参保凭证通过虚构病历等行为骗取医保基金；

3.定点医疗机构以返利、返现等形式诱导异地就医患者住院套取医保基金；

4.定点零售药店利用异地参保人员医保电子凭证套刷药品倒卖谋利、串换药品等行为。

本条微信由大观新闻编辑制作

转载请注明：来源大观新闻（微信号：Daliandaily）

来源：大连市医保局

编辑：徐琳

美编：张强

校对：魏红

责编：秋菊

主编：李元臣

监制：穆军、宋伟